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「ケアマネプランの作り方」について

ケアマネジャーのケアプラン作成手順を説明します。
大まかな流れとして、

  • (1)アセスメント
  • (2)ニーズ把握
  • (3)仮ケアプラン作成
  • (4)カンファレンス
  • (5)ケアプラン調整
  • (6)サービス開始
  • (7)モニタリング

といった流れになりますが、業務の流れによりそれが変動する場合もあります。

作成手順

(1)アセスメント

まず利用者と面談を行ないます。この時は、挨拶と顔あわせからはいります。利用者さんがどこまで心を許して自分の事を話してくれるか、この始めの数秒がよいケアプランをたてれるかどうかの境目になる可能性もあります。

(2)利用者のニーズを把握する

現時点のニーズ・そして将来に起こるであろう問題を、利用者さんの話をききながら分析していきます。
ここで気をつけないといけないのが、利用者さんが話している表面上にでているニーズだけを把握しケアプランを組むことです。表面上だけであれば、素人の方でもケアプランをたてることができます。ケアマネジャーの資格を持っている以上、表面の下に隠れている原因・ニーズを分析できなければなりません。

(3)仮のケアプランを作成する

表裏一体のニーズを分析して、サービス事業者と連絡調整を図ります。 仮のケアプランが完成したら

 利用者にみせて了解をとります。また調整する箇所があれば手直しします。
(4)カンファレンス開催

事業者と連絡調整をはかり、利用者のニーズに対してどうサービス提供を行なうか利用者・家族を含め
話合います。

(5)ケアプラン完成

カンファレンスの結果を元に、ケアプラン内容が決定すれば利用者・家族に説明後、承認印をもらいます。

(6)サービス開始

承認印を押印後、サービスが開始されます。サービス提供中も利用者へのサービスがうまくいっているかどうか
利用者宅に訪問したり、業者と連絡をとったりとサービス状況(モニタリング)の確認を行ないます。
調整する必要があれば再度ケアプランを作成し直します。

(7)モニタリング

ケアプラン作成は上記のようなサイクルで流れていきます。又、ケアプランには期限が設定されていますので、
6ヶ月程度でケアプラン見直しをする必要があります。 その間、月1回のモニタリングも義務づけられていますので、利用者宅に訪問してカルテに記録を残す必要があります。

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